ご利用にあたっては、規約と守秘義務をご確認、同意の上
以下の「お申し込みフォーム」から、お申し込みください。

1.ブログ等で開催日をご確認いただき、ご希望の「お日にち・お時間」をご指定下さい
2.「 お申し込みフォーム」に必要事項をご入力下さい
3.「 規約と守秘義務」をご一読いただき、「規約と守秘義務について同意して送信」にチェック
4.「確認画面」から、メールをご送付
5.「お申込み確認メール」を受信し、指定の振込先へお振込下さい。

※費用はすべて基本的に前払いで、お振込でお願いいたします。
※お申込みから、3日経っても返答がない場合は、
お手数ではございますが、twang-twang@ezweb.ne.jpまでご連絡下さいませ。
連絡先:藤本あ礼(フジモト アヤ)

6.「お申込み完了メール」を受信し、お申込み完了





お申し込みフォーム

(必須)項目は、すべてご記入ください。

 

1.基本情報

お名前 必須

カタカナ必須

メールアドレス 必須

メールアドレス 確認用 必須

電話番号 必須

性別 必須
女性男性

 
 

2.メニュー

メニューの選択 必須

 

3.ご希望の日時

(1)第一希望

ご希望日 必須

ご希望時間 必須

 
(2)第二希望

ご希望日 任意

ご希望時間 任意

 
 
(3)第三希望

ご希望日 任意

ご希望時間 任意

 
 

4.備考欄

相談内容、投薬歴などお教え下さい。

 
 

5.アンケート

参考までに、ご協力をお願いいたします。

(1)心理セッションをどこでお知りになりましたか?

(2)過去に心理セッションを受けたことはありますか?

 


規約と守秘義務について


※同意していただけない場合は、お申込みができませんのでご了承下さい。
規約と守秘義務は、こちら
 

 


規約と守秘義務